基于DRG的医疗支付方式鼎新，医院筹备好了吗？

2020-06-15 11:30 胡军

怎么理解DRG?我把DRG理解为一种“疾病套餐”治理工具。DRG是Diagnosis Related Groups的缩写，中文名称是疾病诊断有关分组，是用于衡量医疗服务质量、效能以及进行医保支付的沉要工具。DRG的内容是一种类似或相近的病例组合分类步骤，即凭据患者春秋、疾病诊断、归并症、并发症、医治步骤、复杂水平、医治功夫、转归及资源亏损等成分，将其分入若干诊断组进行治理的系统，能够将其单一理解成一套类似相近的“疾病套餐”。作为医疗治理工具，DRG的意思在于：通过一个分组器工具，分出X个疾病组，并产出Y个数据指标，实现Z个利用，维持医、保、患多方利益。DRG的工作理想如图1所示。

%E8%83%A1%E5%86%9BDRGs-%E5%9B%BE1-1024x401 — 图1 DRG的工作理想

DRG是将来医保支付的必然发展方向。我国一向在索求DRG医疗支付方式，早在20世纪80年代就起头了钻研，北京是最早推动落地的地域，上海、昭通陆续跟进。但直到目前，全国大部门地域依然采取按服务项目付费或总额预付费的方式，两者都相对单一粗鲁，存在肯定短处，如医疗用度过度增长，或是导致推诿患者的景象产生，出格是用度昂贵、住院周期长的沉症患者。

为解决现有支付方式的短处，调整支付方式，优化医�；鸾峁�，分析区域医疗质量水平以及规范医院诊疗行为等，国度最近几年险些每年都有政策出台，好比2017年《国务院办公厅关于进一步深入根基医疗保险支付方式鼎新的领导定见》（国办发〔2017〕55号）明确提出：医保支付方式的鼎新方向是奉行按疾病诊断有关分组付费；2018年国度医疗保险局办公室《关于申报按疾病诊断有关分组付费国度试点的通知》（医保办发〔2018〕23号）提出：加快推动按疾病诊断有关分组付费国度试点；2019年国度医疗保险局印发疾病诊断有关分组（CHS-DRG）付费国度试点技术规范和分组规划，至此，全国有了统一的分组规划和尺度。所以，DRG必将是将来医保支付的必然发展方向。

主流的DRG分组器有哪些？要实现DRG付费，首先要确定分组规定和成立分组器。通过主管部门、行业专家和HIT厂商的共同努力，我国已经有了比力成熟的分组器，蕴含CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、SH-DRG、专病-DRG等。2019年，CHS-DRG出台，成为全国医疗保险部门发展DRG付费工作的统一尺度，各个地域的分组规划都必要向CHS-DRG靠齐、并拢。

DRG是若何进行分组的呢？以CHS-DRG为例，其以病案首页的重要诊断作为凭据，结合患者的疾病信息，判断属于26个“重要诊断大类”（Major Diagnosis Category, MDC）中的哪一类；继而结合重要诊断和重要操作等，再去划分属于“主题疾病诊断有关组”（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）中的哪一类，如：内科诊断ADRG、表科手术操作ADRG，或非手术操作ADRG。

在ADRG之下，还应持续细化DRG分组。但目前CHS-DRG的分组规定就到ADRG层，总共分为376个ADRG，蕴含167个表科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG。有人会问：为什么不重新到尾造订一个全国统一的DRG尺度呢？其实路理很单一，由于患者春秋、并发症、归并症、医疗资源、医疗水平等地域差距性的存在，为了保障分组的科学性和正确性，各个地域可结合现实情况，在CHS-DRG的框架下，持续造订本地的细分DRG分组。DRG分组规定如图2所示。

%E8%83%A1%E5%86%9BDRGs-%E5%9B%BE2 — 图2 DRG分组规定

必要把稳的是，不是所有的疾病都合用于DRG，其更合用于短期住院病例，所以必要对病例进行先期分组，对于那些住院天数长、用度高、资源亏损出格大的康复类、心灵类疾病等，必要选取单病种、床日或其他特殊付费流程。

DRG的入组尺度是什么？变异系数（Coefficient of Variation, CV）是判断是否入组的沉要尺度。通过调查一个疾病组内的资源亏损情况，若是住院用度或住院功夫的变异系数幼于1，则能够认定为一个疾病组；反之，若是变异系数大于1，就必要凭据并发症、春秋、归并症等成分进一步细化，直至变异系数幼于1为止；若所有的分类成分都思考结束，变异系数还是大于1，则必要通过有关专家对该分组进行确定。

应对DRG，医院能够采取哪些战术？DRG的重要数据起源是病案首页，病案首页的质量和齐全性就显得极度沉要。此刻有的医院诊断录入还不规范，好比说没有基于国际疾病分类尺度编码（ICD）进行录入，而是手工填写诊断和编码，那么就会出现诊断不能落组的情况，继而造成不能报销的问题。

医院要应对DRG，必要实现事前、事钟注过后的提醒、质控与分析，能够引入医�？胤选RG治理等系统，通过设定基础控费、病种控费以及指标控费规定，搭建“知识库”，实现控费违规行为的实时提醒与监测过问，预防因报答判断、操作失误、手工输入等情况造成的“低码高编”（即编码过度，会导致医保用度支出过度等问题）、“高码低编”（即编码过低，会导致医保用度赔偿不及等问题）或者不能落组的情况，援手医护人员、结算人员、治理人员提高决策能力。

图3出现了3个借助卫宁健全DRG系统提升医院DRG治理水平的案例。第一个案例，系统结合患者病情、检验查抄了局、医嘱等数据，对患者的疑似诊断给出智能判断，当医生的诊断与系统判断的诊断不一致时，系统发出智能提醒，医生可结合现实情况选择是否建改诊断。第二个案例，系统凭据每个病种的权沉值，实时提醒医生用度是否超标。第三个案例，只有医生录入的诊断切合病种控费规定，系统就提醒或要求医生必须进入病种控费蹊径。通过各类智能提醒，预防医院因“低码高编”导致医保处罚的风险、因“高码低编”造成医保赔偿的损失，从而成立一套齐全的治理系统，实现DRG关环治理。

%E8%83%A1%E5%86%9BDRGs-%E5%9B%BE3 — 图3 借助卫宁健全DRG系统提升医院DRG治理水平

DRG的价值与意思。对于医院治理者来说，他们关注医保用度管控、病案质量、绩效查核尺度、医疗质量和安全等。从前，医院的绩效查核尺度比力单一粗放，好比单纯以医生的接诊人次、收入为尺度。引入DRG后，能够实现多维度（如针对全院、科室、病区、医生等）、多方位（如针对医疗能力、医疗用度、医疗效能、医疗安全等）、多指标（如DRG入组率、组数、总权沉等）的评价分析，越发综合客观、科学合理。

对于医生来说，他们关切若何预防诊断差错、拿到更多的绩效、预防扣费等。从前，医生必要通过多接诊、多开处方、多开查抄、多做医治等方式实现收入的提高，由于他们对医保政策不甚关切，时时是患者出院结算时才发现用度多计、沉复计、误计等，医生对此也非�？嗄�。引入信息系统后，通过实时、智能提醒，援手医生将精力更多地集中在诊疗业务上。

另表一个沉要角色就是医�？�，他们关切怎么应对DRG付费，有什么样的伎俩和战术能够预防医保处罚，让医院少受损失。引入信息系统后，能够通过事中监测和过后的多维度分析，极大地提高了医�？频木霾吣芰�。

DRG系统不仅利用于医院，在卫生、医保等主管部门也会同步上线。卫生主管部门能够通过低风险组殒命率、功夫亏损指数、病例组合指数等指标，对区域内的医疗质量、医疗水平等进行横纵向对比分析，阐扬区域内优化病种与调整医疗资源的“指挥棒”作用；医保部门能够通过用度亏损指数、功夫亏损指数等指标，为调整价值、造订付费政策、医保支付、平衡利益等决策提供科学凭据，阐扬医保付费的“标尺”作用。

总体来说，DRG的意思是优化支付结构，提升医疗服务能力、服务效能、服务安全，优化临床蹊径，尺度化绩效查核指标，提高病案书写质量，助力区域医疗服务水平分析。

起源：HIT专家网

微信

新浪微博

QQ空间

豆瓣网

百度贴吧

行业新闻

上一篇推动“云医疗”有序发展

下一篇 “5G+医疗”创新打造医疗信息化生态圈

武汉俄罗斯专享会信息技术有限公司（总部）

地址：湖北省武汉市东湖新技术开发区关南科技工业园第7号研发楼13层

电话：400-915-8858

第一研发中心

俄罗斯专享会

地址：资阳市高新区火炬五路899号国度级大学生双创基地8-10层

电话：0791-88105112 0791-88160851

第二研发中心

漯河宁医信息科技有限公司

地址：漯河市玄武区领智路56号星河WORLD

电话：025-85264136 025-85264137 025-85264139

分公司及处事处

北京世传俄罗斯专享会信息技术有限公司

地址：北京市向阳区北苑路office C座5楼1002室电话：010-52086783

广西嘉峪关处事处

地址：广西壮族自治区嘉峪关市青秀区金洲路33号广西人才大厦11楼电话：18679851086 0771-5532515

云南昆明处事处

地址：云南省昆明市呈贡区祥和街吾悦景寓2806 电话：13114348671

长沙世传俄罗斯专享会信息技术有限公司

地址：长沙市岳麓区钰龙全国佳园二期综合楼2栋电话：13975109750

贵州贵阳处事处

地址：贵州省贵阳市高新区大学生创业园电话：13114348671

俄罗斯专享会

基于DRG的医疗支付方式鼎新，医院筹备好了吗？

基于DRG的医疗支付方式鼎新，医院筹备好了吗？