解析丨长沙市初创“APG点数法”，开启医疗机构或医共体门诊医保付费时期

2021-01-22 15:06 佚名

1月14日，长沙市当局新闻办进行长沙市深入医疗保险鼎新暨医保门诊全域奉杏装APG点数法”付费新闻颁布会。

为了进一步规芳诊医疗服务行为，提高医�；鸬氖褂眉ㄐ�，近期市医保局结合市财政局、市卫生健全委出台了《长沙市根基医疗保险门诊付费法子（试行）》（金医保发〔2020〕86号），在全域奉行门诊“APG点数法”付费鼎新。这项鼎新是2020年度长沙市社会事业领域沉大鼎新项目，同时也被列入省级试点。

新闻颁布会上，市医保局局长张少华向各人介绍长沙市深入医疗保险鼎新和医保门诊全域奉杏装APG点数法”付费有关情况。

深入医疗保险鼎新成就：为人民减负超过1亿元

近年来，我市聚焦解决民生短板，持续深入医疗保险鼎新，构建了以根基医疗保险为主体，“选缴保费法”大病保险为补充，医疗救助为托底的“三位一体”全民医保系统，先后获批6项国度、省级试点，使长沙医保鼎新成为我市打造“沉要窗口”中的最杰出板块之一。目前，长沙参保人民突破了500万人，户籍人丁参保率达99.97%，居全省第一；住院综合报销水平达85%以上，大幅提升了参保人民“幸福指数”。重要体此刻四个方面：

（一）医保政策越来越惠民

在根基医疗保险方面，针对两全档次低，医保待遇不平衡情况，我们施杏装分档两全法”全民医保造度，突破了群体限度，不再分辨职工和城乡居民，统一设立三个缴费档次（一档、二档、三档），三级医院住院待遇报销水平达85%~90%。在大病保险方面，我们初创了“选缴保费法”，在统一缴纳大病保险根基保费的基础上，增长“选缴�？椤�，通过参保人民自主选缴，提高筹资水平、保险待遇，有效化解“因病致贫、因病返贫”难题，自2018年执行以来，已为31.1万名大病患者减轻医疗职守36.4亿元。在医疗救助方面，我们实现难题人员赞助参保率和享受医疗救助率两个100%。

2019年以来，我们在全省率先发展两批次药品带量采购，113个当选药品，采购金额3.6亿元，均匀降幅25.7%，单个药品最高降幅73.6%，直接为人民减负9200万元。2020年，我们还出台了特殊药品保险造度，全域实现了97个国度交涉药品有效落地，确�；颊哂蒙弦⑸倥芡取⑸僦笆�，目前已为患者减负1亿元。

（二）医保付费越来越精密

我们以成立管用高效的医保付费机造为指标，在全国先行先试。一是全域首推“病组点数法”（DRG）付费鼎新。通过对住院医�；鸾凶芏钤に阒卫�，以点数来体现病组、床日、项目等医疗服务价值，提高医�；鹗褂眉ㄐ�。目前，我市住院医�；鹬С鲈龀ぢ蚀佣π虑暗�14%降落至当前的7%，累计节约医�；�5.68亿元。这项鼎新已上升为全省顶层设计并全省推广，国内近300个城市来金进建。二是全国初创门诊“APG点数法”付费鼎新。

单一地说就是对门诊基金进行总额预算，按人头进行包干治理，选取APG（门诊病例分组）点数计量支付，待会我们将具体进行介绍。三是积极索求特定领域医保支付钻研。2020年，我们与清华大学合作成立全国首个医保治理尝试室，与北京协和医学院合作发展持久慢性病、康复病人按床日付费钻研，筹备今年6月底前出台法子，进一步适应人丁老龄化带来的医疗服务需要。

（三）医保服务越来越便捷

深入“最多跑一次”鼎新，使用“互联网+”伎俩，提高人民处事履历。一是全市医保刷卡实现了互联互通。建玉成市统一的医保结算平台，截至目前已结算8000万次，金额281亿元。二是长三角门诊实现直接刷卡结算。在2019年开明赴上海门诊直接刷卡结算的基础上，2020年把结算领域从上海扩大到江苏、安徽，我市可刷卡定点医疗机构增至261家。三是医保服务全数实现 “掌上办”。在“浙里办”开设医疗保险专区，所有事项实现“网上办”“掌上办”。

加快推动医保电子凭证试点，全市有158万参保人员激活了医保电子凭证，1756家定点医药机构可使用医保电子凭证进行医保结算，累计结算达83万笔，居全省第一。

（四）医保监管越来越智能

以获批医保智能监控国度示范点为契机，初步建成医保智能审核、药品追忆码、人脸鉴别、DRG大数据监管、智慧医保数据分析5大监管系统。出格是在全国率先开发建设了DRG大数据基金监管平台，实现了监管领域从合规性向合理性转变，获医保智能监控示范点中期评估 “优良”等次。2020年，在五大智能监管平台的支持下，全市追回医�；�9624万元，有效守护了医�；鸢踩�。

解读门诊“APG点数法”付费鼎新概括

APG是门诊病例分组的英文缩写，重要凭据疾病类型、医治方式、用度亏损对门诊医疗服务进行分类。好比我们平时常见的感冒、高血压病会分到分歧的病组。通过对分歧类此外病组推算其均匀医疗用度，形成相应的病组点数，来反映门诊服务量，门诊基金依照服务量进行分配。门诊“APG点数法”付费鼎新用一句话来说，就是在门诊付费方面奉行门诊点数（APG）与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费政策鼎新。具体来说此项鼎新有以下三个特色亮点：

（一）成立三项机造，让基金支出安全可控

单一地说，就是通过成立门诊总额预算协商交涉机造、门诊“结余留用、超支分管”机造及医�；鹱芏钤に愕髡�，引发医药机构内活泼力，实现医�；鹂煽亍⒁搅浦柿刻嵘⒉伪Ｈ嗽敝幸獾闹副�。“结余留

用超支分管”机造就是两全区门诊基金年度决算出现结余和超支的，由医疗机构和医�；鸢纯隙ū壤粲煤头止�，2020年确定为5%，即基金预算结余部门的95%，由各医疗机构按点数比例分享结余留用带来的超额收益，反之医疗机构对超出预算部门按95%比例承担损失。

（二）尝试人头包干，让就医秩序越发合理

把医保门诊两全基金总额以人头基金额度的大局分类包干。一是科学确定人头基金额度。我们凭据前两年全市参保人员的门诊就诊情况，使用大数据分析，确定参保人的门诊人头基金额度。二是分类划分包干类型。也就是说，签约过的参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构（或医共体）两全使用，推动医�；鹣蚯┰挤窈突闱阈�；没有签约过的参保人门诊人头基金不进行包干，由切合前提的医疗机构一路两全使用，依照门诊病例分组（APG）的步骤共享。

（三）确定支付尺度，让医保付费精准高效

为了提高付费效能，我们凭据临床过程、资源亏损等类似水平，充分思考门诊诊查费、国度交涉药等成分，将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs，确定分组1391组。同时，我们利用大数据伎俩分析汗青门诊病例数，合理测算各个病组的均匀汗青用度，形成医保、医院、患者三方认同的支付尺度。未签约参保人的人头基金额度不细分到医疗机构，通过门诊病组点数来推算各医疗机构的服务量。

权威回应：颁布人就各人关切的问题进行相识答

问：刚才前面提到了长沙市构建了“三位一体”全民医保系统，尤其是“选缴保费法”大病保险造杜仔用缓解了因病致贫、因病返贫难题，能否给我们具体讲讲？

答：好的，为了破解原有大病保险筹资能力和保险水平不及问题， 2018年1月，长沙全市统一执行了“选缴保费法”大病保险造度，参保人民在全数缴纳大病根基保费的基础上，增长“选缴保费”�？�，通过人民自主选缴，提高报销待遇，每份100元，最高可选缴3份，这一做法在全国来说是初创。长沙“选缴保费法”大病保险是一项面向整个老苍生的普惠型造度，不分辨病种，统一按用度额度执行保险，重要通过扩大报销领域、降低起付线、提高报销比例、取缔封顶线等行动，实现了大病保险待遇水平大幅提升，全市职工大病综合保险水平最高可从70%提高到95%以上，城乡居民从60%提高到90%以上。同时，我们对难题人员实杏装兜底保险”，对于特困、低保、低边人员，由财政全额补助缴纳大病保险选缴保费3份，其他特殊难题人员全额补助缴纳大病保险选缴保费至少1份，2020年度全市累计赞助参与大病保险选缴71730人，赞助金额2017万元。

自2018年1月执行以来，长沙“选缴保费法”大病保险已为31.1万名大病患者减轻职守36.4亿元，有效缓解了因病致贫、因病返贫难题。大病保险报销金额20万元以上的大病患者782人，人均报销35.2万元。如长沙市区血友病患者相某某，三年医疗用度总报销金额为243.84万元（其中根基医保68.4万元+大病保险164.09万元+医疗救助11.35万元），报销比例达92.75%，极大地化解了人民因患沉特大疾病家庭苦难性支出风险。

前不久，市医保局结合市财政局颁布了全市2021年大病保险起付尺度及根基保费当局、单元筹资尺度，决定2021年尺度维持2020年不变，也就是说大病保险最低起付线还是6000元，让大病保险惠及更多的患者。2020年10月—12月，市医保局结合税务部门发展了医保征缴“百日攻坚”行动，目前已顺利实现年度征缴工作，根基医保参保率达99.97%，大病保险选缴率88.93%。“选缴保费法”大病保险得到了全市参保人民的宽泛迎接和高度认可，大病保险选缴率从2018年的70%上升到2021年的88.93%，基金筹集总额从首年的12.1亿元提高到2021年的15.8亿元。这项造度还入围了“2020年浙江省鼎新创新最佳实际案例”网络评比，在全省61个案例中获评第四名，能够说为打造“全民安心医保城视妆奠定了坚实的基础。

问：执行门诊“APG点数法”付费鼎新后，会对老苍生就医报销待遇带来什么影响？市医保局对下一步执行APG点数法付费沉点有哪些行动？

答：门诊“APG点数法”付费鼎新重要涉及医保部门与定点医院、药店的用度结算，对定点医院发展的门诊医疗服务(含表配电子处方)、定点药店发展的慢性病种药品购药服务，执行在总额预算下按人头包干结合“APG点数法”付费�Ｄ芄幻魅返赝ㄖ魅�，执行门诊“APG点数法”付费鼎新后，参保人员的医保报销待遇不变，不会受到鼎新的影响。

这项鼎新通过引入APG技术步骤，美满门诊付费政策和激励机造，有利于规范医疗机构和医务人员门诊行为，抑造不用要查抄和医治，削减浪费，从源头上改善参�；颊叩木鸵铰睦图跚峋鸵街笆�。从长远看，通过执行住院“病组点数法”（DRG）付费和门诊“APG点数法”付费鼎新，将进一步美满医�；鸪ば胶饣�，提高医�；鹗褂眯�，实现医疗、医保、医药高质量协同发展。

下一步，我们将沉点萦绕以下三方面做好门诊“APG点数法”付费鼎新的执行工作。一是全面发展政策培训。《法子》印发执行后，市医保局组织全市医保部门、定点医院、药店发展多大局政策培训，提高政策的理解和执行水平，造就一支“APG点数法”付费的专业行列，把长沙打造成门诊付费鼎新的先行地、标杆市，为全省推广提供长沙样板。二是发展门诊基金算帐工作。此项鼎新的关键是2020年门诊基金算帐工作，全市将组成视注县算帐专班，严格依照法子划定对年度预付情况进行算帐，确保正确无误。三是全面发展绩效评估。实现算帐工作后，市医保局将委托第三方团队发展政策绩效情况评估，凭据评估情况进一步美满政策措施，推动医保治理能力现代化。

问：长沙全市执行门诊“APG点数法”付费鼎新后，医保门诊基金预算治理与鼎新前会有什么样的变动，对医保治理睬带来什么影响？

答：“APG点数法”门诊付费鼎新执行前，我市门诊医疗用度未执行总额预算，选取按实结算方式，也就是按定点医院、药店现实产生用度结算，治理较为粗放。近几年，我市门诊用度支出增长迅猛，年医�；鹬С鲈龀ぢ试�20%左右，远高于住院医�；鹬С鲈龀ぢ�，不利于医疗保险造度健全可持续发展。鼎新后，我市门诊医�；鸪⑹宰芏钤に阒卫�，凭据“以收定支、出入平衡、略有结余”准则合理假造预算，门诊医�；鹉甓戎С鲈龀ぢ释ǔ＝谠煸�10%以内，与住院“病组点数”付费形成关环治理。

付费鼎新对医保治理有三方面的推进作用，一是有利于构建科学合理的医�；鹪鹑畏值；�，了了医保部门和定点医院、药店的责任，协同做好医�；鹬卫�，提高医�；鹗褂眯�；二是有利于医保经办机构优化服务，进一步规范和谈治理，加强用度监控，提高医保精密化治理能力；三是有利于规范医生的诊疗服务行为，合理开具处方，提高参�；颊叩闹幸舛�。

前期，清华大学杨燕绥教授团队对我视装APG点数法”付费政策进行了前期评估。评估了局显示长沙市门诊付费鼎新政策指表明确，拥有前瞻性、创新性和系统性，切合党中央总体要求和健全中国行动打算，风险在可控领域之内。下一步市医保局将凭据评估建议，不休美满门诊和住院预算治理，总结提高医�；鹗褂眯艿木�，创造长沙特色的整合型医疗服务系统模式。

问：请介绍下门诊“APG点数法”付费鼎新推出后，对我市分级诊疗造度建设、家庭医生签约服务等方面会起到一个什么样的作用？

答：奉行门诊“APG点数法”付费鼎新，成立了签约人员人头包干基金分配、“结余留用、超支分管”的责任共�；�，利用经济杠杆，将进一步引发基层医疗机构做好家庭医生签约服务的内活泼力，促使基层医疗机构越发积极自动发展家庭医生签约服务，对辖区内居民提供慢病治理和全程优质健全服务，更好地阐扬家庭医生健全守门人的作用。同时门诊付费方式鼎新将进一步提升医院治理水平，规范医疗服务行为，从源头上减轻参保人员医疗用度职守，疏导居民常见病、多发病在基层医疗机构就近医治，疑难病、危沉病通过转诊到大医院医治，康复回到基层，根基成立基层首诊、双向转诊、急慢分治、高低联动的分级诊疗就医造度，从而有效缓解人民“看病难、看病贵”的问题。

下一步，卫健部门将依附县域医共体及城市医联体建设，加强门诊“APG点数法”付费鼎新的宣传。统一各医疗机构用药目录，保险医联体内医疗机构用药衔接，规范双向转诊工作流程，优化医疗机构收入结构，不休提升家庭医生签约服务的质量和中意度，提高医疗资源和医�；鹗褂眉ㄐ�，加快构建分级诊疗造度系统，满足人民多档次健全需要。

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