医疗质量安全治理直接关系到人民人民的健全权利和对医疗服务的亲身感触，医保结算清单数据质量的曲直影响着医；鸶斗训恼沸。2021年，在国度医保局贯标15项医保信息业务编码尺度，及CHS-DRG内容落地付费的关键时刻，沈阳市医保局以夯实医保结算清单数据质量，保障CHS-DRG付费高质量落地为工作指标，切实履杏锥中共中央 国务院关于深入医疗保险造度鼎新的定见》(中发〔2020〕5号 )钟装成立管用高效的医保支付机造”工作职责，确保医保支付保险人民获得优质的医药服务，规范医疗机构和医务人怨仫疗行为，真正实现医保付费与医疗质量成效挂钩。

一、明确分工、理清职责

2020年底，沈阳市医保局颁布《关于成立沈阳市2021年CHS-DRG现实付费工作组的通知》（沈分组付费领办〔2020〕4号），其中蕴含成立“基础数据质量治理摸底查抄结合工作组”，工作组由医保局、医保中心、医保专家、临床专家及病案编码专家、商保公司等人员共同组成。市医保局局长亲自挂帅，确定本次工作职责是充分把握定点医院数据质量存在的问题并实时解决，沉点对已进行DRG付费的试点医院及三级医院，发展数据质量分析及摸底查抄工作，确保CHS-DRG现实付费工作顺利推动。

凭据工作内容及工作要求成立三个工作组，别离为：

基础数据质量查抄专家组：掌管现实付费前全市医保住院结算清单治理、编码质量、医疗质量等基础数据质量的摸底查抄，沉点对DRG现实付费试点医院及非试点三级医院的疾病诊断与手术操作编码合规性、医保住院结算清单填报及院内治理流程进行查抄。

医保局基金监管处组成查抄组：掌管对欺诳骗保问题进行查抄。

医保中心组成查抄组：掌管医保结算清单在医保端落地治理及上传质量查抄。

二、基础数据质量查抄专家组工作先行

为有效服务医疗机构，确保医院能坦诚露出问题，基础数据质量查抄专家组率先前行，以发现问题、培训领导、整改到位为指标，于2020年12月底发展前期筹备工作，2021年2月实地到医院查抄。

（一）细化分工、术业专攻；∈葜柿坎槌易橛晒燃傲赡省医保DRG专家、编码专家、临床专家等组成。为细化分工，术业有专攻，专家组又分为三个幼组，别离是清单填报流程治理组（流程组）、编码填报质量查抄组（编码组）、医疗质量及安全查抄组（医疗组）。每个幼组别离钻研查抄流程、查抄内容、受检病历筛查规定、设计调查问卷等；对各幼组确定的工作内容，再集体味商并确定最终的查抄内容及方式等。

(二)科学谋划、奇妙构思。为保障查抄科学严谨，尺度明确，一是流程组以卫生部门对医疗、病案质量治理尺度为基础，形成调查问卷，以座谈的大局发展工作，既调研医院组织架构，又关注环节质控点及内容，把握整体工作流程，并与临床医生互换医疗质控沉点及对院内质控要求等；二是编码组以国际疾病分类编码规定、《辽宁省医保结算清单及编码填报治理规范（试行初版）》（辽医保〔2020〕60号）为尺度，成立编码专业知识信息系统筛查规定，确保查抄有沉点；三是医疗组以医疗诊疗规范和指南为凭据，抗菌素临床利用领导准则、病历书写规范等卫生部门共同遵循的文件为基础，结合医保结算数据DRG指标等问题筛查病历。   

（三）问题精准、直击痛点。本次查抄前期筹备工作充分，病历调取精准，充分证了然沈阳专家团队专业素质过硬、查抄经验丰硕。医院迎检环境威严，院长器沉，查抄人员端庄、当真、详细，每位专家依照预先的查抄沉点，全面具体、反复阅读病历，确保问题找准、找全、找实。对于所发现的问题，采取当场反馈的方式，所有反馈专家秉持专业心灵，分析问题产生原因，确保抓住关键，让医院院长及其工作团队“红红脸、出出汗”，达到马上对问题进行深挖研庞注举一反三、当即整改的成效，造订有力的改进行动。

（四）反映热烈、成效显著。截至3月底，已对21家医院实现查抄工作，反映较好。受检的21家医院，编码组专家共查抄1000余本病历，医疗组专家共查抄近千本病历，发现的编码质量、医疗质量问题占受检病历约80%以上。现场以每一本病历问题为突破点，与院长、职能科室、临床医生、编码人员、质控人员等面对面沟通，心和心互换，找准痛点难点，切实提高医疗质量，确保医保付费数据正确。本次查抄后，所有受检医院基于医保结算清单数据质控治理工作，都采取了整改措施，甚至连夜开会，造订具体工作规划，调整重要科室掌管人，增长质控力量，确保查抄成效落到实处。

多年来，沈阳医；镆奖；鹫绞跣圆砂熳饔，推动医疗保险和医药服务质量协同发展，切实推进民生福祉。本次查抄进一步夯实了DRG付费数据质量，确保沈阳医保支付方式鼎新工作行稳致远，进而有为。